شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در ایران از نگاه بیمه گر دولتی

چکیده :

مقدمه :امروزهنبودمحافظتمالیدرسلامتبهعنوانبیماری نظامهایسلامتشناختهشدهاست؛روشنتریننشانهآناین استکهخانوارهانهتنهاازباربیماریبلکهازبارناشیاز نابودیوفقراقتصادی بهعبارتیدیگرمواجههبا هزینههای کمرشکنوفقرناشیازتأمینمالیسلامتخودنیز رنجمیبرند. مطالعات کمی فراوانی در ایران جهت شناخت میزان پرداخت از جیب و عوامل مرتبط با ایجاد هزینه کمرشکن درسطح خانوار انجام گرفته است اما درسطح سیاستگذاری مطالعه منسجمی صورت نپذیرفته است در مطالعه حاضرسعی ما بر این است تا سازه های مرتبط باتغییر پرداخت از جیب ازمنظر بیمه گر راشناسایی نمائیم تا بدین طریق نقشه راه حل این مشکل مشخص گردد.

روش کار :مطالعه حاضر از نوع کیفی می باشد که به صورت پدیده شناسی انجام گرفته است .نمونه گیری بصورت هدفمند و سهمیه ای انجام گردید . بدین ترتیب که مدیر مالی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح مربوط هر استان انتخاب گردید .حجم نمونه 30 نفر می باشد که شامل 24 استان کشور و 6 نفر نیز در ستاد تهران انتخاب شدند .داده ها بوسیله پرسشنامه باز و مصاحبه عمیق طراحی شده جمع آوری گرد .در این مطالعه مرحله تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار MAXQDA2007 انجام گردید.

یافته ها :یافته های این مطالعه در دو بخش عوامل افزاینده و کاهنده پرداخت از جیب ، سازه های مرتبط را استخراج نموده است . ضعف سیستم های نظارت بر درمان ، اختلاف زیاد تعرفه بخش دولتی با خصوصی،پوشش ناکافی بیمه ، پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران و ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه بعنوان عوامل افزاینده پرداخت از جیب مطرح گریده است و به منظور کاهش پرداخت از جیب باید به توسعه منابع بیمه و پوشش مورد تعهد،توسعه رویکرد سلامت محوری در سازمان های بیمه گر،تقویت نظارت بر مراکز درمانی و بیمه شدگان و توسعه سیستم های اطلاع رسانی و مشاوره درمان توجه شود.

بحث و نتیجه گیری : به منظور کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان صرفا تمرکز بر افزایش بودجه بخش سلامت در قالب افزایش تعرفه ها صحیح نمی باشد بلکه به تمامی سیستم های سلامت از جمله نظام تولید منابع ، نظام ارائه خدمات ، نظام مصرف خدمات ، نظام نظارت و کنترل باید در کنار نظام تامین مالی توجه گردد.

فهرست مطالب : شماره صفحه

فصل اول: معرفی پژوهش ................6

- مقدمه............7

- بیان مساله، اهمیت و ضرورت انجام پژوهش..........7

- اهداف پژوهش:

- هدف کلی.................11

- اهداف فرعی11

- هدف کاربردی...................11

- سوالات پژوهشی.....................12

فصل دوم: مبانی نظری پژوهش و مروری بر مطالعات پیشین.........................13

فصل سوم: روش پژوهش.............................40

- مقدمه.......................................................41

- نوع پژوهش.......................................41

- جامعه پژوهش......................42

- روش نمونه گیری و حجم نمونه............42

- ابزار و روش گردآوری داده ها............42

- روایی و پایایی ابزار ..................42

- روش تجزیه و تحلیل داده ها.................44

- مکان پژوهش.................................................................................................................................................................................................46

- زمان پژوهش..................................................................................................................................................................................................46

- محدودیت های پژوهش.................................................................................................................................................................................46

- ملاحظات اخلاقی...........................................................................................................................................................................................47

- تعاریف واژه ها...........................................................................................................................................................................................47

فصل چهارم: یافته ها.................................................................................................................................................................................................52

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری............................................................................................................................................................................73

- بحث..........................................................................................................................................................................................................74

- نتیجه گیری...............................................................................................................................................................................................79

منابع...........................82

پیوست............................................................92

 فصل اول:

معرفی پژوهش

مقدمه و بیان مسئله:

سلامتبهعنوانیکیازپیششرطهایاصلینظامهایرفاه اجتماعیشناختهشدهاست . علاوهبرداشتنشیوهزندگیسالم، مردمبرایارتقاوبازگرداندنسلامتخوددرصورتبیماری مجبوربهاستفادهازخدماتسلامتوبهعبارتیخریدآن خدماتمیباشند (1). براساسنوعنظامسلامتبهرهمندیاز اینخدماتفشارهایمالی متفاوتیرابرمردمدرجوامعمختلف تحمیلمینماید،اینهزینههاباعث ایجادمشکلاتمالیبرایخانوارهاگردیدهوممکناستآنانرا دامفقراندازد ( 2).

سازمانجهانیبهداشت[1]شاخصانصافدرمشارکتمالی[2]را برایتعریفتوزیعبارپرداختهایسلامتدرجامعهمعرفی کردهاستکهمیتواندبینصفرویکتغییرکند؛صفربیانگر حداکثربیانصافیویکبیانگرکاملترینشکلانصافاست(3)

هدفبسیاریازکشورهایجهانایناستکهنظامتأمینمالی سلامتخودرابهگونهایطراحیکنندکهمردمرادربرابر هزینههایتأمینسلامتیمحافظتکند(4) دربسیاریازکشورهایدرحالتوسعهتنهابخشیازمردمدر برابرخطرمالیناشیازنیازبهخدماتسلامتیمحافظتمیشوند (5) کهمهمتریندلیلآنعدموجودتعهددردولتمردان، کمبودمنابعمالیبرایپوششتمامجمعیتونبودتواناییمدیریتیبرای مدیریتصندوقهایبیمهایاست. (6) امروزهنبودمحافظتمالیدرسلامتبهعنوانبیماری نظامهایسلامتشناختهشدهاست؛روشنتریننشانهآناین استکهخانوارهانهتنهاازباربیماریبلکهازبارناشیاز نابودیوفقراقتصادی(7) بهعبارتیدیگرمواجههبا هزینههای کمرشکن[3]وفقرناشیازتأمینمالیسلامتخودنیز رنجمیبرند، بیماری می تواند تاثیر اقتصادی قابل توجهی بر روی یک خانواده داشته باشد، به عنوان یک تاثیر می تواند باعث کاهش مداوم سرمایه ، بدهکار شدن و کاهش مخارج ضروری را به دنبال داشته باشد(8).

براساسنوعنظامسلامتبهرهمندیاز اینخدماتفشارهایمالیمتفاوتیرابرمردمدرجوامعمختلفتحمیلمینماید؛هزینههایاقتصادیمرتبطبابیماریرادردو گروهعمدهمیتوانقرارداد : هزینههایخدماتبهکاررفته جهتتشخیصودرمانبیماریوکاهشدرآمدناشیازافت بازدهیوظرفیتکاریفردبیمار . درهرحالاینهزینههاباعث ایجادمشکلاتمالیبرایخانوارهاگردیدهوممکناستآنانرا دامفقراندازد طیدههگذشتهتوجهبسیاریبرای تحلیلوفهمعملکردنظامسلامتدردستیابیبهاینهدف انجامشدهاست . تحلیلنتیجهمشارکتمالیخانواردرنظام سلامترامیتوانبهوسیلهدورویکردانجامداد : رویکرد درآمدیورویکردبارمالی . دررویکرددرآمدیتغییردرتوزیع درآمدبرحسبپرداختهایمالیخانواربراینظامسلامت بررسیمیشودکهبراساستغییردرتعدادخانوارهاییکهبه علتپرداختهایسلامتبهزیرخطفقرراندهشده اند،سنجیده میشود. دررویکرددوم،پرداختهایسلامتازنظرتأثیرآنیا تجاربپریشان کنندهناشیازآنبرخانواربررسیمیشود،مانند محاسبهشاخصانصافدرمشارکتمالیودرصدخانوارهای مواجهباپرداختهایکمرشکن(9)

بنابراینتشخیصبهموقعاینبیماریبهوسیله سنجشوپایشمیزانهزینههایکمرشکندرنظامسلامتو شناختعواملیکهیکخانواررادرمعرضخطرمواجهبااین هزینههاقرارمیدهد،سیاستگذاراننظامهای سلامترادرانتخابسیاستهایپیشگیرانهوشیوههایدرمانیجهتاین بیمارییاریخواهدرساند.خدمات بهداشتی ممکن است بار هزینه کاهنده را بر خانواده ها ، بخصوص در کشورهای در حال توسعه تحمیل کند (10و11).

علیرغمتمامیتلاشهاییکهدراین حوزهانجامشدهاست،هنوزهممشاهدهمیشودکهتأمینمالی خدماتسلامتدرکشورهایدرحالتوسعهباتسلطوغلبه پرداختهایمستقیمازجیبوکمبودنسبیسازوکارهای پیشپرداختمانندمالیاتوبیمهسلامتصورتمیگیرد .متأسفانهیکیازنتایجناگواراینشیوهتأمینمالی،تحمیل هزینه هایسنگینویابهاصطلاحکمرشکنهنگاممواجهه خانوارهابابیماریاست .(12)

بحثپیرامونچگونگیوترکیبتأمینمالیخدماتسلامت،هموارهیکیازچالشهایاساسیپیشرویبرنامهریزانو سیاستگذاراننظامسلامت،بهویژهدرکشورهایدرحال توسعهبودهاست(13)

توجهبهحجمپرداختهای مستقیموازجیبخانوارهاومتعاقبآنبروزهزینه های کمرشکنخدماتسلامت،دوعاملمهمیهستدکههمواره بایددرمحاسباتمربوطبهبرنامهریزیوسیاستگذاریخدمات سلامتموردتوجهقرارگیرند(14,15)درمتوناقتصادسلامت هزینه هایکمرشکنخدماتسلامترابهصورت : "مقدار مخارجصرفشدهبرایخدماتسلامتیکهازسطحمعینیاز درآمد(هزینه هایمصرفیخانوار)بیشترشود" تعریفمیکنند(16) طبقتعریفسازمانبهداشتجهانیاگرهزینههای خدماتسلامتیاز 40 % درآمد(توانپرداختخانوار)بیشترشود کمرشکنتلقیمیشود(1)

صرفبخشیعظیمیازمنابعخانواربرایدریافتخدمات سلامتمیتواندسطحاستانداردزندگیرادرکوتاهمدتو بلندمدتتهدیدکند،آنچنانکهدرکوتاهمدتخانواربایداز مصارفجاریسایرکالاوخدماتچشمپوشیکندودر بلندمدتنیزعواقبیمانندفروشوحراجداراییها،اتمام پس اندازویاانباشتبدهیدرانتظارخانوارمی باشد(17)

برخیاز تبعاتحاکمبودنشرایطغیرعادلانهدرنظامسلامتبه شرحزیراست :

1- خانوارهابهخصوصاقشارآسیب پذیر،بهواسطه تأمینمالیدستیابیبهخدماتدرمانیبارنجوزحمت فراوانمواجهشدهودرازایتأمیناینهزینهها،از مخارجضروریدیگرخودمی کاهند. اینموضوع باعث تنزلشرایطرفاهیخانوارخواهدشد.

2- بارمالیهزینه هایسلامتبهسببتقلیلپس انداز وتخصیصکمتردرآمدخانواربهسایرمصارفبه خصوصاقلامیکهنظیرخوراکمناسبویاتحصیل وآموزشکهبهمثابهانباشتسرمایهانسانیبه خصوصبرایفرزندانخانوارهاتأثیرغیرقابلانکاری دارد،توانتولیدخانوارهارابهعنوانکلیدیترین عاملدرفرایندتولیدملیکاهشمیدهد.

3- امکانداردگروهیازخانوارهابهخاطرعدمتوانایی پرداختهزینه هایدرمان،ازپیگیریدرمانصرف نظر کنند،کهاینباعثتنزلسطحسلامتوبهداشت خانوارهاوجامعهخواهدشد. برخیخانوارهایکمدرآمد کهدرحول وحوش حداقلخطفقرزندگیمیکند،توانمعیشتیودرآمد وداراییهایخودرابهدلیل تأمیناجباریمخارج درمانیازدستمی دهندوباهزینه هایکمرشکن سلامت روبرو میگردندوبدینسبببهکامفقرفرومیروند (18).

بهعنوانمثال،براساس گزارشسازمانجهانیبهداشتدرسال 2008 ،سالانهحدود 100 میلیوننفردردنیابهدلیلهزینه هایبهداشتیدرمانیزیرخط فقرمیروند(19).

ایرانباجمعیتبیشاز۷۰میلیوننفردرسال۱۳۷۷،کشوری بادرآمدمتوسطاستکهویژگیهاییهمچوننابرابریاجتماعیو تحولاپیدمیولوژیکپیچیدهدارد (20) بنابراینجمعیتاینکشور ازنظردسترسیبهخدماتسلامت،بهگروههایمختلفی تقسیمبندیمیشوند. گروهیازافرادکهدرشرکتهایدولتیو پولدارفعالیتدارندوعضوصندوقهایبیمهایثروتمندهستندو سایرگروههاکهعضوصندوقهاییهستندکهازنظرمالیوضعیت خوبینداشتهوپایداریمالیچندانیندارندوبهصورتپرداختاز جیب،هزینه هایبهداشتیدرمانیخودرامیپردازند(21) .

سازمانبهداشتجهانیدرسال۲۰۰۰ ایرانرادربین۱۹۱ کشورجهانازنظروضعیتبهداشتیدرمانیدررتبه۹۳وازنظر عدالتدرتأمینمنابعمالیدررتبه۱۱۲جهانرتبهبندیکرد. نتایجسایرمطالعاتهمحاکیازاینبوده کهبهصورتکلی،سالانه۲۹درصد ازافرادیکهازخدمات بستریدربیمارستانهااستفاده میکنند، بهطورکلی 8/1 درصدازکلمردم، بهدلیلبستریدر بیمارستاندچار ورشکستگیمالیشدهیابهورطهفقرسقوط میکنند (22) علاوهبراین،گزارشسازمانبهداشتجهانیدر سال۲۰۰۶همحاکیازاینبودکه۵۰درصدازهزینههای سلامت درکشور ایران ،ازجیبپرداختمیشود (23,24) .

علیرغممطالعاتعلمیزیادیکهدرحوزهخدماتسلامتیو نحوهپرداختهزینه هایآنانجامپذیرفتهاست،هنوزهممیزان شناختمدیران وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گرازیکنظامسلامتباویژگیهای مطلوبکهازخانوارهادربرابرهزینههایکمرشکنخدمات سلامتیحمایتمیکند،اندکاستوهنوزاینحوزهبه مطالعاتعلمیتروقویترینیازدارد(25)

امروزهحمایتازخانوارهادربرابرهزینه های کمرشکنخدماتسلامتیبهعنوانیکهدفمطلوبو رضایتبخشخطمشی هاینظامسلامتمورداجماعهمگانی می باشد(26) برای دستیابی به این هدف ضروری است که سیاستگذاران از ریشه های این موضوع شناخت کافی داشته باشند. مطالعات کمی فراوانی در ایران جهت شناخت میزان پرداخت از جیب و عوامل مرتبط با ایجاد هزینه کمرشکن درسطح خانوار انجام گرفته است اما درسطح سیاستگذاری مطالعه منسجمی صورت نپذیرفته است . اقدام صورت گرفته در این حوزه تخصیص برخی از منابع حاصل از هدفمندسازی یارانه ها به حوزه سلامت در برنامه پنج ساله پنجم توسعه کشور می باشد که به دلایل مختلف این تخصیص به طور کامل انجام نگردیده است و معضل بالا بودن پرداخت از جیب خدمات پزشکی در ایران همچنان ادامه دارد.در مطالعه حاضرسعی ما بر این است تا سازه های مرتبط باتغییر پرداخت از جیب ازمنظر بیمه گر راشناسایی نمائیم تا بدین طریق نقشه راه حل این مشکل مشخص گردد.

اهداف پژوهش:

الف-هدف اصلی طرح(General Objective):

شناسایی سازه های تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در ایران ازنگاه بیمه گر دولتی

ب-اهداف فرعی((Specific Objectives:

1- شناسایی سازه های کلی مرتبط با افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی

2- شناسایی سازه های کلی مرتبط با کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی

3- شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش بستری

4- شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دارو

5- شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دندانپزشکی

6- شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش تجهییزات پزشکی

7- شناسایی سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش پاراکلینیک

ج-اهداف کاربردی( :(Applied Objectives

ارائه شواهد جهت بهره برداری در سیاستگذاری و برنامه ریزی جهت دستیابی به اهداف کاهش پرداخت از جیب در برنامه پنج ساله پنجم کشور

د- سؤالات پژوهشی:

1- سازه های کلی مرتبط با افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی چیست؟

2- سازه های کلی مرتبط با کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی چیست؟

3- سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش بستری چیست ؟

4- سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دارو چیست؟

5- سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش دندانپزشکی چیست ؟

6- سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش تجهییزات پزشکی چیست ؟

7- سازه های مرتبط با تغییرات پرداخت از جیب بیمه شدگان خدمات پزشکی در بخش پاراکلینیک چیست ؟

[1]World health organization

[2]FFCI

[3] catastrophic expenditure